当前位置: 主页 > 健康 >

成都蜀都乳腺医院:超声引导微波(射频)消融治疗乳腺纤维腺瘤

时间:2020-01-09来源:互联网 作者:编辑 点击:
原文参见:中华乳腺病杂志. 2018;12(6):321-323. 乳腺良性肿瘤是女性的常见病、多发病【1,2】,其中以纤维腺瘤最为常见【3】,约10%女性一生中均罹患该病。乳腺纤维腺瘤可发生于任何年

  原文参见:中华乳腺病杂志. 2018;12(6):321-323.

  乳腺良性肿瘤是女性的常见病、多发病【1,2】,其中以纤维腺瘤最为常见【3】,约10%女性一生中均罹患该病。乳腺纤维腺瘤可发生于任何年龄段,但以年轻女性常见。其大多生长缓慢、恶变率极低,但常由于位置浅表、易于触及而给部分患者带来较大的心理压力【1,4】。其诊断主要通过临床表现、影像学检查和穿刺活组织检查(简称活检),处理方式一般包括定期随访、手术切除和微创治疗。

  大部分乳腺纤维腺瘤仅需随访观察,特别是对生长缓慢且腺瘤较小、多发性腺瘤以及年龄较小的患者,观察期间一般选择超声检查。完整的肿瘤切除术是最为传统和最常用的治疗方式。手术指征包括巨大纤维腺瘤、肿瘤生长较快以及患者精神过于紧张坚决要求手术等。由于开放手术不可避免会产生一些并发症,如术后出血、感染以及切口瘢痕、乳房外形改变等问题,为取得相同疗效和更好的美容效果,微创手术受到医师和患者的重视并逐渐开展。

  目前,主要的微创手术方式包括微创旋切【5,6】和能量消融治疗【1,7-12】。真空辅助乳腺微创旋切系统由旋切刀和真空抽吸泵两部分装置组成,旋切刀在真空抽吸泵的辅助作用下对病灶组织进行切割,切取组织进行活检或者重复切割直至病灶完全切除。由于该治疗切口小,因而被视为美容手术用于乳腺良性肿瘤的治疗。但是,其仍然存在一些突出的问题,主要包括内部创伤大、肿瘤残留和术后血肿等【7,13】。

  能量消融治疗通常可以分为冷冻消融、热消融和不可逆性电穿孔3种,其中热消融又包括射频消融、微波消融、激光消融等,均具有原位灭活肿瘤、避免手术切除、创伤小、恢复快、无瘢痕等特点,现已成为实体肿瘤重要的治疗手段之一。微波(射频)消融具有瘤内温度高、消融范围大、作用时间短等优点【14,15】。南京医科大学第一附属医院、陆军军医大学西南医院、解放军总医院等自2011年开始对乳腺纤维腺瘤进行超声引导下微波(射频)消融治疗【11,16,17】,目前已成功完成乳腺纤维腺瘤消融1000余例次,治疗后患者临床效果及满意度均较高,并逐渐将此技术推广到其他医院。为使该治疗规范有序,经全国多中心研究协作组研究后提出临床应用指南建议,供临床医师参考。

  一、技术原理

  超声引导下经皮微波(射频)消融治疗乳腺纤维腺瘤是指在超声影像实时引导下对乳腺纤维腺瘤进行靶向定位,将消融针经皮穿刺置入至病灶内,利用微波(射频)的局部致热作用,短时间内使消融针周围的组织温度升高,从而导致肿瘤细胞凝固性坏死。

  二、适应证与禁忌证

  1、适应证:经乳房超声检查诊断为BI-RADS分级3级,或者常规超声BI-RADS分级4A级、超声造影或乳腺MRI后判定为3级;年龄≥35岁者,乳腺X线摄影BI-RADS分级3级及以下;空芯针穿刺活检证实为纤维腺瘤的患者。对于多发性肿瘤,可考虑乳腺MRI评估,还必须满足以下条件:(1)经超声及超声造影测量最长径1~3cm;(2)肿瘤至皮肤/胸大肌距离大于0.5cm。

  2、禁忌证

  绝对禁忌证:(1)有严重出血倾向,血小板<50×109/L,凝血酶原时间>25s,凝血酶原活动度<40%;(2)乳腺内置假体;(3)穿刺活检病理诊断不明确,或者临床怀疑穿刺活检有病理诊断低估的可能,包括临床诊断不能排除分叶状肿瘤、乳头状瘤、不典型增生、硬化性腺病等。

  相对禁忌证:(1)月经期;(2)妊娠期、哺乳期、不可控制的糖尿病;(3)肿瘤至皮肤/胸大肌距离<0.5cm,但肿瘤与皮肤及胸大肌无粘连;(4)中央区肿瘤。

  三、术前准备

  1、术前病理诊断:(1)超声引导下的空芯针穿刺明确组织学病理诊断为纤维腺瘤;(2)对于多发性肿瘤,拟行消融的所有肿瘤均需要有明确的病理诊断;(3)建议采用14G或者取材量更大的空芯针,多点足量取材。

  2、完善治疗前常规检查:完善血常规、生化检查、凝血功能、心电图及超声检查等。

  3、患者准备:患者需避开月经期,停用抗凝药物≥7天。由患者本人或授权人签署相关知情同意书(消融治疗同意书、超声造影授权同意书和组织活检知情同意书)。

  4、术前谈话核心内容:(1)进行良好的医患沟通,消除患者紧张情绪;(2)告知患者消融可能带来的并发症;(3)告知患者消融后短期内肿瘤仍可触及甚至更硬;(4)告知患者消融后肿瘤吸收较慢,原肿瘤有长期存在的可能;(5)告知患者单次消融可能不完全;(6)告知患者随访的重要性。

  5、消融操作者资质:操作者资质认定按《肿瘤消融治疗技术管理规范(2017版)》【18】要求执行。

  四、操作步骤

  1、体位:患者体位的选择取决于病灶部位、方便操作、保持治疗仪器电缆线顺直3个方面,一般采取仰卧位,必要时可根据患者肿瘤的位置适当调整体位,患侧在上,便于充分暴露操作区。

  2、消毒与麻醉:常规皮肤消毒,铺无菌巾,探头表面涂适量耦合剂,套无菌探头套;穿刺点用1%~2%利多卡因局部浸润麻醉,局部麻醉时尽量使针体与探头长轴平行,在肿瘤部位上方的皮下脂肪层和下方的乳腺后间隙注射麻醉药物,以便形成“隔离带”。亦可采用静脉麻醉,待消融针定位准确后,在皮下脂肪层和乳腺后间隙注射0.9%氯化钠注射液以形成“隔离带”。

  3、穿刺定位:超声是最常用的穿刺引导方式。穿刺定位注意事项:(1)体表十字法确定肿瘤最长径;(2)选择穿刺点时,应注意不影响操作,且尽量避免选择乳房内上象限穿刺点,建议距离肿瘤边缘2cm以上;(3)消融针沿肿瘤最长径进针,穿过瘤体,接近肿瘤边缘,不穿出肿瘤包膜【16】;(4)对于腺体较硬,进针困难者,可选择锐利型消融针。

  4、消融:根据肿瘤大小及形状设置治疗参数。对于最长径<3cm的乳腺纤维腺瘤,推荐的微波消融功率及时间为单次40W,持续1~2分钟或者类似消融范围的功率、时间组合。根据肿瘤大小选择射频电极针,可根据肿瘤形状进行移动/适形消融。消融过程中超声实时监测消融区内回声变化,当高回声覆盖低回声肿瘤时应停止消融。期间需要监测患者心率、血压和血氧饱和度,同时要观察穿刺点及肿瘤表面的皮肤温度,避免烫伤皮肤。当患者无法耐受疼痛时,可给予局部补充麻醉药物,必要时终止消融。

  5、消融结束:关闭消融仪,拔出消融针,清理穿刺点皮肤,进行局部包扎。消融灶表面皮肤给予适当的冷敷。监测患者生命体征,无后续特殊治疗者0.5~3小时后可离院。

  五、操作注意事项

  1、穿刺点选择应注意就近原则、美观原则以及兼顾原则。对多发性肿瘤进行消融时注意兼顾性,尽量减少穿刺点。

  2、对多发性肿瘤消融时,麻醉药物的使用尤其要注意用量,如利多卡因单次使用7mg/kg,总量不超过400~500mg;在局部浸润麻醉时可加入1∶200000~1∶100000的肾上腺素,但是,对高血压患者不建议使用肾上腺素。

  3、根据肿瘤大小选择合适型号的消融针。

  4、穿刺过程中注意进针深度,避免刺入胸肌或胸腔引起出血或气胸。

  5、对于比较表浅的乳腺肿瘤,可以在皮肤与肿瘤之间直接注射局部麻醉药物,形成一个“缓冲垫”,以便使肿瘤远离皮肤,避免消融所致的皮肤烫伤;当乳腺肿瘤靠近胸壁时,可以在肿瘤后方直接注射局部麻醉药物,使肿瘤远离胸壁,避免胸肌烫伤。

  6、建议采取“安全第一,完全消融第二”的原则。因微波(射频)消融能量较大,可在短时间内消融较大范围,切不可盲目选择大功率长时间消融,尽量减少正常组织的损伤【16】。

  六、术后处理

  1、疼痛:部分患者在治疗后24小时内可出现穿刺点或消融部位疼痛,其中大部分患者可以耐受,24小时内可自行缓解,无需用药,个别疼痛严重的患者需对症治疗。

  2、消融区肿胀:消融后2~3天,消融区局部可出现水肿,无需特殊处理,1周内会自行消退。

  3、恶心:极少数患者局部麻醉后可出现恶心,甚至有呕吐反应,一般可随时间自行缓解,主诉严重者可给予对症处理。

  4、血肿:极少部分患者消融术后发生出血或局部血肿。考虑为消融区域出血者,给予局部加压包扎至少24小时,若局部血肿无扩大,可不做特殊处理。对于术后活动出血经压迫无缓解者应及时切开止血,并清除血肿。

  5、发热:发热一般少见,无需特殊处理。若体温超过38.5℃,应注意消融肿瘤有无感染。一旦出现术后伤口红肿,则按照术后伤口感染常规手段进行处理:给予抗感染、伤口换药,形成脓肿者予以切开引流。

  6、皮肤烫伤:轻度烫伤者可给予局部0.9%氯化钠注射液冲洗,必要时局部涂烫伤药膏,严重烫伤可给予植皮。

  7、气胸:对乳房深部肿瘤活检或穿刺误伤所导致的气胸,关键在于及时诊断,按照气胸治疗常规处理。

  8、脂肪液化:对于范围较小的脂肪液化,可观察;范围较大的脂肪液化,可穿刺抽液。

  七、术后随访

  1、消融效果评价,采用超声造影或增强MRI评价消融范围。以造影剂无灌注区为组织消融后坏死区。完全消融:超声造影乳腺纤维腺瘤内完全无增强,呈“空洞征”。建议首次疗效评估在消融后3个月内完成。

  2、对于完全消融的纤维腺瘤,定期随访复查即可;对于未达到完全消融的纤维腺瘤,可再次消融;对于未达到完全消融且残留较小纤维腺瘤者,在良好沟通的基础上,可定期随访复查;对于未完全消融的纤维腺瘤,患者不愿意接受再次消融和随访观察的,可选择开放性手术切除。

  3、临床效果评价在判断局部疗效的基础上,定期随访至少1年。评价指标包括乳腺纤维腺瘤体积缩小率、局部肿瘤是否可触及和肿瘤的硬度。

  乳腺纤维腺瘤的微波(射频)消融治疗逐渐受到重视,亟须相关指南建议。从乳腺肿瘤治疗的规范角度考虑,本共识在适应证方面较为严格。由于数据仍不是特别充分,本共识可能存在一些不足之处。本共识亦可作为其他消融手段尝试应用于乳腺纤维腺瘤的参考。


顶一下
(0)
0%
踩一下
(0)
0%
------分隔线----------------------------
发表评论
请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
评价:
文章导航
推荐内容